본인부담상한제, 이미 실손보험 청구했다면?

병원비 부담이 크신 분들이라면 본인부담상한제와 실손의료보험(실손보험)을 반드시 알아두셔야 합니다.
두 제도 모두 환자의 과도한 의료비 지출을 줄여주는 역할을 하지만, 서로 겹치는 부분도 있어 혼동하기 쉽습니다.
특히, 실손보험에서 먼저 보상받았는데 건강보험공단에서 환급금을 추가 지급한다면 어떻게 될지 궁금하실 텐데요.
오늘은 본인부담상한제와 실손보험의 관계, 환급금 처리 방식, 자주 묻는 질문을 정리했습니다.

 

 

본인부담상한제란?

국민건강보험 제도 중 하나로, 1년간 같은 사람이 부담하는 연간 본인부담금 한도를 초과하면 그 금액을 환급해 주는 제도입니다.

2025년 기준, 소득에 따라 상한액이 차등 적용됩니다.

 

예를 들어 소득 하위 구간은 연 100만 원대, 고소득자는 600만 원대 수준입니다.

쉽게 말해, 환자가 병원비를 많이 써도 일정 금액 이상은 국가가 돌려주는 제도라고 이해하시면 됩니다.

 

 

 

 

실손보험과의 관계

1. 이미 실손보험에서 먼저 받은 경우

환자가 병원비를 쓰고, 실손보험에서 청구하여 이미 돌려받은 뒤,

건강보험공단에서 본인부담상한제 환급금이 지급된다면, 보험사는 중복 보상을 막기 위해 환급금을 환수할 수 있습니다.
(즉, 환자가 아닌 보험사가 환급금을 가져가게 됩니다.)

 

2. 아직 실손보험 청구를 하지 않은 경우

본인부담상한제 환급금을 먼저 받고 나서, 실손보험에 청구하는 것도 가능합니다.

이 경우에는 상한제 환급금을 제외한 실제 본인부담금만 보상됩니다.

결국, 환자가 손해를 보지 않도록 정산 과정이 진행된다고 이해하면 됩니다.

 

 

 

사례로 보는 이해

사례 1 : 김 씨는 1년간 병원비로 800만 원을 냈고, 실손보험에서 500만 원을 보상받음 → 공단에서 상한제 환급 200만 원 지급 → 이 200만 원은 실손보험사가 환수.

 

사례 2 : 이 씨는 실손보험 청구를 하지 않고 공단 환급 150만 원을 받음 → 이후 실손보험 청구 시, 환급액을 제외한 금액만 보상.

즉, 어느 쪽이든 환자는 이중으로 이득을 보거나 손해 보는 일은 없습니다.

 

 

 

자주 묻는 질문

Q1. 실손보험이 있는데 상한제 환급 신청도 꼭 해야 하나요?

네, 해야 합니다. 다만 이미 실손에서 지급받았다면 환급금은 보험사에 정산됩니다.

 

Q2. 환급금은 언제 지급되나요?

보통 진료비 발생 연도 다음 해 8~9월 사이에 안내문이 발소되며 신청 후 1~2개월 내 지급됩니다.

 

Q3. 환급 신청은 어디서 하나요?

국민건강보험공단 홈페이지, ‘The 건강보험’ 앱, 공단 지사 방문, 우편, 팩스로 가능합니다.

단, 상속인 신청의 경우에는 온라인이 제한될 수 있습니다.

 

 

결론

본인부담상한제와 실손보험은 환자의 의료비 부담을 줄이기 위한 제도지만, 중복 지급은 불가능합니다.
따라서 환급금을 받더라도 결국 실손보험사와 정산이 이루어져 환자가 손해를 보지 않도록 제도가 설계되어 있습니다.

중요한 것은, 환급 신청을 꼭 해야 한다는 점입니다. 신청을 하지 않으면 환급 자체가 이뤄지지 않으므로, 안내문을 받으셨다면 반드시 기한 내에 처리하시길 권장드립니다.

 

 

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